様式第4号(第36条の2関係)
管理職員特別勤務手当実績簿
所属名		決裁欄					
							
職名		氏名	印	
職務の級	級	管理職手当に係る区分		
勤務の開始年月日・時刻及び終了年月日・時刻等	年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から　　
年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで　　
(うち休憩等の時間　　　　時間　　　　分) 　　　　　　　
(実働時間数　　　　時間　　　　分)　　	
勤務の内容		
 週休日の振替え又は半日勤務時間の割振り変更が行えなかった
 理由	
 備考	
記入上の注意
　1　「勤務の開始年月日・時刻及び終了年月日・時刻等」欄の余白に、休憩等当該勤務に従事していない時間の内容及びその時刻を記入すること。
　2　「勤務の内容」欄及び「週休日の振替え又は半日勤務時間の割振り変更が行えなかった理由」欄には、その内容を具体的に記入すること。
　3　「備考」欄には、当該勤務に係る管理職員特別勤務手当の支給に関し、参考となる事項を記入すること。