様式第１号（第１４条関係）

扶養親族認定（異動届）申請書

　　　桂沢水道企業団企業長　　　　様
　　年　　月　　日提出
職名		氏名		届出理由		
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	収入の種類	収入金額	届出事案の発生年月日	

							
							
※収入がある場合、収入のわかる書類を添付すること。
企業長	副企業長	企業局長	課長	係長	係		
							
決定事項（庶務課記入欄）	
扶養親族氏名		手当の月額	円	適用年月	年　　月から	
			円		年　　月から	
			円		年　　月から	
			円		年　　月から