様式第２号（第７条関係）　
個人情報取扱事務登録簿（単票）

届出年月日	 年 　 月　　日	事務の開始・変更・廃止
年月日	 年　　月　　日	
所管する組織名	　	
事務の名称
及び内容	　	
事務の目的
及び個人情報を
取り扱う理由		
利用目的以外の利用における個人情報取扱事務の名称		
個人情報の
対象者の範囲	　	
個人情報の
記録項目	基
本
的
事
項	□個人番号
□識別番号
□氏名
□住所
□本籍・国籍
□生年月日・年齢
□性別
□電話番号
□その他
（　　　　　　 ）	家庭生活	□家族関係
□親族関係
□婚姻歴
□その他
（　　　　　　 ）	要配慮個人情報	□人種
□信条
□社会的身分
□病歴
□犯罪歴
□犯罪による被害
□障害
□健康診断等・その後の指導や診療
□逮捕等の刑事手続（犯罪歴を除く。）
□少年に対する審判や保護処分等	
			社会生活	□職業・職歴
□学業・学歴
□資格・能力
□受彰歴
□成績・評価
□公的扶助□その他
（　　　　　　 ）			
	心身の状況	□身体の特徴
□趣味・し好
□その他
（　　　　　　 ）	資産・収入	□資産状況
□収入状況
□納税状況
□取引状況
□その他
　 （　　　　　　 ）			
					その他	

□　　　　　　　　	
個人情報の
収集先	□本人　　  □本人以外
□実施機関内　　　　　　□民間法人・団体
□他の実施機関　　　　　□私人
□他の官公庁　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）	
個人情報の
経常的な提供先	□無　　　　□有
　□民間法人・団体
□他の実施機関　　　　　□私人
□他の官公庁　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）	
外部委託の有無	□無　　　  □有	
個人情報の
処理形態	□電子計算機処理を含む　　　　　　　　□電子計算機処理を含まない
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（全て手書き処理）	
個人情報の
記録形態	□文書　□図画　□写真　□録音テープ　□録画テープ
□磁気テープ等（電子計算機を利用する記録方法）　□その他（　　　）	
備考	　	
※「変更」の場合は変更後の取扱内容を、「廃棄」の場合は廃止する直前の取扱内容を記入する。