様式第１号（第２条関係）
占用工事等着手（完了）届

平成　　年　　月　　日

桂沢水道企業団
企業長　　　　　　様

届出人　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　〔℡　　　　　　　　　　　〕

次のとおり工事を着手（完了）したので、お届けします。

工事名		
占用場所		
許可の年月日
及び番号	　　　　年　　月　　日　桂水第　　　号	
着手年月日	　　　　年　　月　　日	
施工業者名
及び連絡先		

※・届出人氏名欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を書いてください。
・「着手（完了）」の欄については、何れかを消し線で表示ください。
・完了届には、着工前及び完了後の対比写真を添付してください