別紙

面接指導に係る申出書

平成　　年　　月　　日

桂沢水道企業団
企業長　　　　　　様

所属　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

私は、長期労働による健康障害防止措置要綱第４条第２項に基づき、下記のとおり面接指導を受けることを希望します。

記

１　面接指導を受ける医師（いずれかにチェック）

□　地域産業保健センターの医師

□　自分が希望する医師
　　　　医療機関名
　　　　診療科
　　　　医師名

２　面接指導を受ける日時

□　平成　　年　　月　　日　　　時　～　　時

□　平成　　年　　月　　日　（　上旬・中旬・下旬　）